Ana içeriğe atla

Hava Bakım Eğitimi

https://www.tamingthesru.com/air-care-education

Hava Bakım Eğitimi

KLİNİK KALİTE GELİŞTİRME (CQI) ÖZETLERİ

HAVA BAKIM SERİSİ

DİĞER EĞİTİM GEREKLİ BLOG GÖNDERİLERİ

HAVADAN KARA TAŞIMACILIĞI

ÜÇ AYLIK HEM ​​LİTERATÜRÜ

ULAŞIM DERSLERİ

HASTANE ÖNCESİ BAKIM PODCAST SERİSİ

KLİNİK KALİTE GELİŞTİRME (CQI) ÖZETLERİ

HAVA BAKIM SERİSİ

Dört kategoriden birine girecek Air Care konularının ve işaretçilerinin aylık taksitleri:

  1. Temel İçerik : tüm uçuş sağlayıcılarının bilmesi gereken temel bilgileri içerir

  2. "Ön Hatlardan Düşünceler" (TFTFL): uçuş med alanında uzmanlarla röportajlar

  3. "Nasıl mıyım Dünya?" (HOEDI) : bir uçuş sırasında yapılması gerekebilecek nadir ve korku uyandıran prosedürlerin açıklamaları

  4. "Critical Care in the Air" (CCITA) : yoğun bakım taşımacılığının lojistiğine odaklanır

Bu seri her seviyeden öğrenciye yöneliktir. Tartıştığımız şeylerin çoğu, özellikle programımıza ve helikopter düzenimize yöneliktir; bununla birlikte, bilginin kendisi hala çok genelleştirilebilir. İçeriği beğeneceğinizi ve uçuş sırasında hastalarımıza verdiğimiz bakımı iyileştirmeye yardımcı olmak için kullanacağınızı umuyoruz!
























DİĞER EĞİTİM GEREKLİ BLOG GÖNDERİLERİ

Aşağıdaki koleksiyon ​, eğitimdeki uçuş doktorlarımızı daha fazla donatmak için birkaç temel blog gönderisini temsil ediyo

ÜÇ AYLIK HEMS LİTERATÜRÜ

ULAŞIM DERSLERİ

HASTANE ÖNCESİ BAKIM PODCAST SERİSİ

EMS'nin UC Bölümü, 2016 EMS Haftasını kutlamak için bir dizi podcast kaydetti. Bu forumla dünyanın her yerindeki EMS Sağlayıcılarıyla bağlantı kurabildiğimiz için onur duyuyoruz. Hastane öncesi tıp uyguluyorsanız, size teşekkür etmek isteriz ve çok çeşitli zorlu ortamlarda hasta ve yaralı hastalara yüksek düzeyde bakım sağlamak için yaptığınız her şeyi takdir ediyoruz.




AirCare Serisi: Kalsiyum Kanal Engelleyici Aşırı Doz

04 Haziran 2021

MEVCUT HASTALIK TARİHİ:

Hasta, geçmişinde hipertansiyon ve hiperlipidemi öyküsü olan ve kasıtlı olmayan bir amlodipin doz aşımı sonrasında acil servise (ED) başvuran, Fulani dili konuşan 70 yaşlarında bir kadındır. Hasta yakın zamanda bir birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı ile bakım kurdu ve hipertansiyonu için amlodipin reçete edildi. Gelini ilaçlarını gözden geçirdi ve hastaya günde bir kez amlodipin almasını söyledi. Yanlış iletişim/yanlış yorumlama nedeniyle hasta yanlışlıkla bir şişenin tamamını (300 mg) yutmuştur. Bu yutma keşfedildiğinde, aile üyeleri değerlendirme ve hastaneye nakil için EMS'yi aradı. 

Hasta, yuttuğu andan itibaren iki saatten az bir sürede acil servise geldi. Hafif bir mide bulantısı dışında hasta kendini her zamanki sağlık durumunda hissediyordu. 

FİZİK SINAVI:

Hasta biraz endişeliydi ama toksik görünmüyordu ve belirgin bir sıkıntısı yoktu. Kardiyopulmoner muayenesinde özellik yoktu. Karın muayenesi yumuşak ve hassas değildi. Ekstremiteleri sıcaktı ve palpe edilebilen periferik nabızlarla iyi perfüze oldu. 

LABORATUVARLAR:

WBC – 17,1 Hgb – 11,1  

Sodyum 130, Potasyum 4.3, Klorür 98, Bikarb 17, Glikoz 181, BUN 46, Kreatinin 1.74, Kalsiyum 9.3, Magnezyum 2.2        

Toplam Protein 7.8, AST 47 , ALT 40, Toplam Bilirubin 0.7 

Etanol <10, Asetaminofen <10, Salisilat <3

Hs-Troponin 33 

GEÇMİŞ TARİH:

hipertansiyon, hiperlipidemi    

İLAÇLAR :

amlodipin, atorvastatin, losartan  

HAYATİ:

BP 127/48 mmHg HR 84 bpm RR 22 nefes/dak Oksijen Satürasyonu oda havasında %91 Sıcaklık 98,1 F

EKG:

Dakikada 88 vuruşluk Sinüs Ritmi. QRS genişlemesi kanıtı olmadan 493'lük hafif QTc uzaması. ST-segment değişikliği yok. 

CCBOD.png

EKO:

küçük bir sol ventrikül kalibreli ve daraltılabilir IVC'ye sahip hiperdinamik sol ventrikül

HASTANE KURSU:

Acil servise vardığında hastaya son doz aşımı nedeniyle aktif kömür verildi. MICU hasta hakkında bilgilendirildi ve hastayı hizmetine kabul etti. Acil servisten ayrılmadan önce hasta sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansif hale geldi ve periferik norepinefrin damlası başlandı. MICU'ya geldikten kısa bir süre sonra hasta değişti ve hava yolu koruması için entübe edildi. Hipotansiyonu kötüleşmeye devam etti, bu nedenle hemodinamik destek için vazopressin ve epinefrin eklendi. Yüksek doz insülin tedavisi, lipid emülsiyonu, tedavi, kalsiyum glukonat damlaması ve glukagon damlamasını içeren ek tedaviler başlandı. Bu önlemlere rağmen hastada CRRT gerektiren refrakter asidoz ve ilerleyici oligüri vardı. Hasta, refrakter hipotansiyon için metilen mavisi gerektirerek düşmeye devam etti. Plazma değişim tedavisi düşünüldü, ancak hasta muhtemelen kötüleşen hipotansiyonu ve hipoksemisi nedeniyle asistolik arrest geçirdi. Standart ACLS önlemleriyle resüsitasyon gerçekleşti, ancak ekip ROSC elde edemedi. Hastanede kalışına 24 saatten daha kısa bir süre kala, yutulduğu andan itibaren 25 saat içinde öldüğü açıklandı.  

TARTIŞMA:

Bu vaka, sağlayıcıların dihidropiridin kalsiyum kanal blokerlerinin, özellikle de amlodipin alımıyla karşılaştıkları zorlukları vurgulamaktadır. Bu aşırı dozlar vazodilatör şok ile kendini gösterir ve sonuçta kardiyovasküler kollapsa yol açar. Canlandırma çabaları, ilacın etkilerine karşı koymayı amaçlar. İlerleyen bölümlerde, suça neden olan etkenin benzersiz özelliklerini, standart tıbbi tedavileri ve tıbbi tedavilere dirençli hastalarda kurtarma tedavilerini gözden geçireceğiz.

 

CCBTox.png

Farmako-kinetik ve dinamikler

Amlodipin, periferik ve koroner damarlarda kalsiyum akışını engelleyen ve vazodilatasyona neden olan bir dihidropiridin kalsiyum kanal blokeridir. Bu inhibisyon, L tipi kalsiyum kanalları bloke edildiğinde meydana gelir. Amlodipin'in toksik seviyeleri, kalp, kan damarları ve pankreas üzerindeki son organ etkileri nedeniyle aşırı dozun spesifik bulgularını oluşturur. Amlodipin, oral uygulamadan sonra yavaş ve neredeyse tamamen emilir ve oral biyoyararlanımı %60-65'tir.[1] Pik plazma konsantrasyonlarına 6-12 saat içinde ulaşılır ve yarılanma ömrü yaklaşık 35-45 saattir.[1] Emilim gıdadan etkilenmez ve yaşlı popülasyonda hem biyoyararlanımı hem de yarı ömrü artmış gibi görünmektedir.[2] Amlodipin 21 L/kg'lık büyük bir dağılım hacmine sahiptir ve ilacın %95'inden fazlası plazma proteinine bağlanır. 

CANLANDIRMA:

CCB için Resüsitasyonun genellikle üç eşzamanlı kategoride gerçekleştiği düşünülebilir: CCB etkisinin azaltılması, MOA'larının atlatılması ve CCB'nin çıkarılması. Canlandırma sırasında kullanılan ilaçlar ve müdahaleler genellikle bu kategoriler arasındaki çizgileri bulanıklaştırır. Bu ilaçların etkinliği büyük denemelerle kanıtlanmamıştır, ancak mevcut en iyi vaka seri verilerine, hayvan denemelerine ve patofizyolojik mekanizmalara dayanmaktadır. 

Mide Dekontaminasyonu

Gastrik dekontaminasyonun amacı, yutulan bir maddenin daha fazla sistemik absorpsiyonunu önlemektir. Azalmış emilim, aktif kömür, gastrik lavaj ve tüm bağırsak irrigasyonunu içerebilen çeşitli yollarla sağlanır. Gastrik dekontaminasyonun faydası tartışılırken ve sistematik incelemeler kullanımını destekleyen düşük düzeyde kanıt bulmuştur3, ancak uygun klinik ortamda kullanımını destekleyen birçok yazarla birlikte, faydasına dair belgelenmiş vaka raporları bulunmaktadır.  

Aktifleştirilmiş odun kömürü potansiyel olarak toksik maddelerin sistemik emilimini azaltmak için bağırsak yolunu kaplayarak çalışır ve yuttuktan sonraki ilk 1-2 saat içinde kullanıldığında en etkilidir.[4,5] Aktif kömürün zamana bağlı yapısı Laine tarafından yapılan bir çalışmada gösterilmiştir. ve diğerleri Bir grup sağlıklı bireye, alımdan sonra farklı zamanlarda 10 mg amlodipin ve ardından aktif kömür verildi. Dört gün boyunca kan ve idrar yoluyla elde edilen ilaç seviyelerine dayanarak, aktif kömürün yuttuktan hemen sonra en etkili olduğunu (amlodipin eğrisi altındaki alanı %99 oranında azalttı) ve yuttuktan 2 saat sonra verilirse faydanın devam ettiğini buldular (ağırlık altında kalan alan azaldı). amlodipin eğrisi %49). 6 saat sonra aktif kömür, minimum düzeyde bir absorpsiyon düşüşü gösterdi ve yarı ömrü etkilemedi. Önerilen doz 1g/kg'dır, 

mide yıkama Mideyi toksik maddelerden boşaltmak için kullanılan, büyük çaplı bir tüpün yerleştirilmesini ve ardından sıvının verilmesini ve aspire edilmesini içeren bir tekniktir. Bir zamanlar yaygın olarak kullanılırken, etkinliğinin olmaması ve komplikasyon riskinin artması nedeniyle gözden düşmüştür.[3] Gastrik lavaj, klinik senaryoya göre 2 saate kadar olası bir uzatma ile, alımdan sonraki 1 saat içinde başvuran hastalarda düşünülebilir. Kullanılan büyük çaplı tüp ve artan aspirasyon riski göz önüne alındığında, işlemden önce entübasyon şiddetle düşünülmelidir. Toksik maddenin ince bağırsağa daha fazla verilmesini önlemeye yardımcı olmak için prosedür sırasında çoklu dozlarda kömür verilmelidir. Gastrik lavaj işlemi tipik olarak bir doz kömür ile başlayıp ardından lavaj gerçekleştirerek başlatılır. ardından ek dozlarda kömür uygulaması yapılır. Kalsiyum kanal blokerinin etkileri (bradikardi, azalmış kardiyak kontraktilite ve azalmış sistemik vasküler kontraktilite) ile birlikte özofagustaki geniş çaplı tüpün geçişinden kaynaklanan artan vagal tonus nedeniyle amlodipin doz aşımı ile başvuran hastalarda gastrik lavaj için özel hususlar yapılmalıdır. direnç) kardiyovasküler kollapsa yol açabilir.[7]  

 Toksik bir maddenin gastrointestinal sistemden mekanik olarak vücuttan dışarı atılmasıyla absorpsiyonunun devam etmesini önlemek için tüm bağırsak irrigasyonu kullanılır. Sulama tipik olarak, bağırsak hareketleri temizlenene kadar, ağızdan veya NG tüp yoluyla, saatte yaklaşık 2 L'lik bir hızda sürekli polietilen glikol uygulamasıyla gerçekleştirilir. Bu teknik, sürekli salınan bir amlodipin preparatı alan hastalarda düşünülebilir.[5,7] Aktif kömür ve gastrik lavajda olduğu gibi, bilinç düzeyi değişmiş veya hava yolunu koruyamayan kişilerde dikkatli olunmalıdır. . 

İlk farmakoterapi

Glukagon Beta bloker doz aşımlarında glukagonu destekleyen bazı veriler olsa da, kalsiyum kanal bloker doz aşımlarında kullanımına ilişkin veriler bugüne kadar yetersiz kalmıştır. Bazı yazarlar alternatif bir mekanizma yoluyla L-tipi kalsiyum kanallarını aktive ederek işe yarayabileceğini öne sürerken, diğerleri klinik bir fayda bulamamış ve evrensel olarak kullanımını önermemektedir. ve yalnızca ortalama arter basıncı veya genel sağkalım üzerinde hiçbir etki göstermeyen hayvan modülleriyle sınırlıydı.8 Kullanılırsa, dozlama tipik olarak 5-10 mg aralıklı bolus ile başlar, ardından bir yanıt not edilirse 5-10 mg/saat sürekli infüzyonla başlar. . 

Atropin , hafif ila orta doz aşımlarında kalp hızını artırmaya yardımcı olabilir, ancak ciddi doz aşımlarında yardımcı olması olası değildir ve iletim bozukluğu olan hastalarda bradikardiyi kötüleştirme potansiyeline sahiptir.[5,7] Atropin 0,5-1,0 mg IV bolus olarak uygulanabilir. maksimum 3 mg için her iki ila üç dakikada bir.  

Kalsiyumun , bloke edilmemiş L-tipi kalsiyum kanallarına kalsiyum akışını yönlendirmek için hücre dışı kalsiyum konsantrasyonunu arttırdığı teorize edilmiştir.[5] Bağlandıktan sonra, inotropi ve kan basıncını iyileştirmeye yardımcı olabilir. Etkinliği hakkında karışık veriler vardır, ancak mevcudiyeti ve genel olarak olumlu güvenlik profili göz önüne alındığında, kalsiyum seviyeleri normalin üst sınırına yaklaşana veya normalin üst sınırına yakın olana kadar ya kalsiyum glukonat (periferik IV yoluyla) ya da kalsiyum klorürün (merkezi erişim yoluyla) uygulanması tavsiye edilir. normalin biraz üzerinde.[5,7]

Vazopresörler Norepinefrin hem alfa hem de beta aktivitesine sahip dengeli bir vazopressördür. Vazokonstriktif ve inotropik etkileri, onu amlodipin doz aşımlarında tercih edilen birinci basamak ajan yapar.[4] Önemli doz aşımı olan hastalar, uygun bir ortalama arter basıncını korumak için yüksek dozlara ihtiyaç duyabilir. Norepinefrin monoterapisi ile yeterli yanıt alınamazsa, epinefrin, vazopressin ve fenilefrin gibi ek ajanlar eklenebilir. 

 Kalsiyum kanal blokerlerinin tedavisine yönelik yüksek doz insülin (HDI) tedavisi, 1990'ların sonlarında ilk belgelenmiş kullanımıyla, on yıllardır kullanılmaktadır. O zamandan beri, popülaritesi, bu aşırı dozların tedavisine yardımcı olmadaki etkinliğini anlatan vaka raporları arttıkça arttı.[9,10]

HDI tedavisinin arkasındaki kesin mekanizma hala bilinmemektedir. Normal fizyolojik koşullar altında, miyokard hücreleri birincil enerji kaynağı olarak serbest yağ asitlerini kullanır. Bununla birlikte, stres altında (zayıf hemodinamik gibi), miyokardiyal hücreler enerji kaynağı olarak glikozu tercih etmeye başlar. Amlodipinin L-tipi kalsiyum kanalları üzerindeki etkisi sayesinde pankreas B-adacık hücreleri tarafından insülin salınımı ve dokular tarafından glukoz alımı bozulur. Bu, bir hipoinsülinemi durumu yaratır ve miyokardiyal ve vasküler kas hücreleri tarafından glukoz alımı inhibe edildiğinden, göreceli insülin direncinin kalsiyum kanal bloker kardiyovasküler toksisitenin patofizyolojisine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.[9] Yakıt ve enerji depolarının eksikliği, amlodipin tarafından zaten bozulmuş olan kardiyovasküler durumu daha da tehlikeye atar. Kısmen,

 HDI, 1 birim/kg regüler insülin yükleme dozunu ve ardından 0,5-2 birim/kg/saat infüzyonunu içerir. Vaka raporlarına göre, bu terapi, hastanın başvurusunda erken başlandığında en etkili gibi görünmektedir ve kurtarma tedavisi olarak başlatıldığında klinik yararı azaltmış olabilir.[9,10] İGE tedavisi, iyi bir klinik yanıt (gelişmiş hemodinami gibi) elde edilene kadar devam ettirilir. ve asidoz). Bu insülin dozları yüksek riskli tedavi olarak kabul edilirken, uygun klinik ortamda kullanıldığında genel olarak iyi bir güvenlik profiline sahip olduğu kanıtlanmıştır. Green ve ark. önemli kalsiyum kanal bloker doz aşımı (SBP <90 olarak tanımlanır) olan kritik durumdaki 7 hastada prospektif bir gözlemsel çalışma yaptıklarında bunu belirlemeye yardımcı oldular ve klinik olarak anlamlı hiçbir yan etki bulamadılar.

 İntravenöz Lipid Emülsiyon tedavisi(ILE) tedavisinin kalsiyum kanal bloker doz aşımında üç şekilde çalıştığı düşünülmektedir: plazmanın lipid bölümünde molekülleri yakalayan ve aşağı yöndeki etkilerini önleyen bir lipid havuzunun oluşumu, serbest yağ şeklinde miyokardiyositlere doğrudan enerji kaynağı asitler ve L-tipi kalsiyum kanallarının doğrudan stimülasyonu.[4,12] Klinik seyrinin başlarında ILE verilen hastalar hemodinamiğinde hızlı iyileşme gösterdiğinden, amlodipin doz aşımında kullanımını belgeleyen vaka raporları olmuştur. HDI gibi diğer yaygın tedavilerin başlatılması.[4,13] Dozlama, lokal anestezik sistemik toksisitesi gibi diğer endikasyonlarda kullanımı için literatüre dayanmaktadır. 1 ile başlamanız önerilir. 5 ml/kg bolus %20 lipid emülsiyonu (kalıcı kardiyovasküler kollaps belirgin ise tekrarlanabilir), ardından 30-60 dakikada 0.25 - 0.5 ml/kg/dk infüzyon.[4,13] Uygulamadan önce laboratuvarlar çizilmelidir. çünkü sonuçları etkileyebilir. ILE ile ilişkili yan etkiler arasında pirojenik reaksiyonlar (ateş, titreme, kas ağrıları), alerjik reaksiyonlar, aşırı yağ yüklenmesi sendromu (hiperlipidemi, hepatosplenomegali, sarılık, yağ embolisi) ve akut solunum sıkıntısı sendromu yer alır.[12,13]

Kurtarma Terapileri

Ekstrakorporeal Yaşam Desteği (ECMO) son yirmi yılda giderek daha popüler bir terapi haline geldi. Şiddetli akut solunum sıkıntısı sendromu, kardiyopulmoner arrest ve aşırı dozlar gibi çeşitli patolojiler için hastaları desteklemek için başarıyla kullanılmıştır. ECMO'nun arkasındaki patofizyoloji ve mekanik bu makalenin kapsamı dışında olsa da, ECMO, kardiyovasküler kollapsı olan kişilerin yutulmasının toksik etkilerinden kurtulmalarına izin vermek için bir kardiyopulmoner baypas işlevi görür. Birkaç vaka raporu, aşırı dozlara bağlı kardiyovasküler kollapsı olan hastaların herhangi bir olumsuz kardiyovasküler veya nörolojik etki olmaksızın iyileşmesine yardımcı olma başarısını belgelemiştir.[14,15,16] Erken literatür incelemeleri, aşırı dozda ECMO kullanımına ilişkin karışık destek gösterse de, Kalsiyum kanal bloker aşırı dozlarında kullanılan tedavilerin geniş bir sistematik incelemesi, ECMO'nun en güçlü kanıtlarla desteklenen iki tedaviden (diğeri HDI olmak üzere) yalnızca biri olduğunu buldu. [17,18,3] ECMO, son derece invaziv olduğu ve ekstremite iskemisi, tromboz ve kanama gibi önemli yan etkilerle ilişkili olduğu için iyi huylu bir tedavi değildir.[3,17] Diğer müdahalelerde olduğu gibi, tedaviyi seçmek çok önemlidir. uygun hasta popülasyonunu seçin ve tedavinin risklerine karşı yararlarını tartın. 

Plazma Değişim Tedavisi (PLEX)otomatik bir cihazla kanın plazma ve hücresel bileşenlere ayrılmasını içerir. Plazma çıkarılırken hücreler hastaya geri verilir ve başka bir sıvı (tipik olarak albümin veya taze donmuş plazma) ile değiştirilir, böylece toksik madde hastadan uzaklaştırılır.[19] Büyük moleküller, özellikle damar içine yerleştirilmiş olanlar için en uygunudur, ancak yüksek oranda proteine ​​bağlı olan (amlodipin gibi) küçük moleküller sıklıkla etkili bir şekilde uzaklaştırılır.[15] American Association of Blood Banks ve American Society of Apheresis'e göre, akut ilaç doz aşımı için terapötik plazma değişimi, Kategori II tavsiyesidir. Uygun bir ek tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir.[15,

Diğer terapiler 

Amlodipin doz aşımı ile ilişkili kardiyovasküler kollapsla mücadeleye yardımcı olmak için birçok başka tedavi önerilmiştir. Metilen mavisi, bir NO temizleyicisi olarak hareket ederek, NO üretimini önleyerek ve cGMP üretimini engelleyerek amlodipin doz aşımında nitrik oksit (NO) kaynaklı vazodilatasyonla mücadele ederek hemodinamik destek sağlamak üzere teorize edilmiştir.[20] Dirençli şoku olanlarda hemodinamik iyileşmeler bildirilmiş olsa da, yararının ardındaki genel kanıt seyrektir.[20,22,3,5] Tanımlanmış ancak iyi çalışılmamış diğer tedaviler arasında sodyum bikarbonat infüzyonu (işe yaradığı düşünülmektedir) yer almaktadır. L tipi kalsiyum kanallarına kalsiyum kanal bloker bağlanmasını artıran asidozun düzeltilmesi, fosfodiesteraz III inhibitörleri, levosimendan, L-karnitin ve intra-aortik balon pompası ile mekanik destek.[5,23] Genel olarak, bu modaliteler, onları destekleyen kanıtlar olmadığı için önerilmemektedir, ancak yukarıda açıklanan tedavilere yanıt vermeyenlerde son çare olarak düşünülebilir. Kalp pilleri de düşünülebilir, ancak aşırı doz sadece kardiyak iletim sistemini değil, miyositleri de etkilediğinden genellikle çok az yarar sağlar. Bu doğrudan hücresel, transvenöz veya transkutanöz kalp pillerine çok az fayda sağlar.

CCBTreatment.png

 ÖZET

Eşsiz farmakokinetiği ve farmakodinamiği nedeniyle, amlodipin alımları, son derece yüksek bir ölüm oranı taşıyan en tehlikeli kalsiyum kanal bloker doz aşımlarından biridir. Hastalara en iyi hayatta kalma şansının sunulabilmesi için erken, agresif resüsitasyon gerekir. Tedavi modalitelerine ilişkin kanıt kalitesi eksik olmakla birlikte, HDI ve ILE tedavisi erkenden düşünülmelidir. Kardiyovasküler kollapsı olan hastalarda ECMO ve PLEX de düşünülmelidir. 

 YAZAR: SHAWN HASSANİ, MD

Dr. Hassani, Cincinnati Üniversitesi'nde Acil Tıp alanında bir PGY-3'tür ve yakında St. Louis'deki Washington Üniversitesi'nde kritik bakım görevlisi olacaktır.

YAZAN: CHRİS ZALESKY, MD MSC

Dr. Zalesky, Cincinnati Üniversitesi'nde Acil Tıp alanında PGY-2'dir.

FAKÜLTE EDİTÖRÜ MEL OTTEN, MD

Dr. Otten, Cincinnati Üniversitesi'nde Toksikoloji ve Afet Tıbbı alanında uzman bir Acil Tıp Profesörüdür.

REFERANSLAR :

1. Murdoch, D., Heel, RC (1991). Amlodipin. İlaçlar , 41, 478-505. https://doi.org/10.2165/00003495-199141030-00009

2. Abernethy DR (1989). Amlodipinin farmakokinetik profili. Amerikan kalp günlüğü , 118(5 Puan 2), 1100-1103. https://doi.org/10.1016/0002-8703(89)90834-x

3. St-Onge, M., Dubé, P., Gosselin, S., Guimont, C., Godwin, J., Archambault, PM, . . . Blais, R. (2014). Kalsiyum kanal bloker zehirlenmesi tedavisi: Sistematik bir derleme. Klinik Toksikoloji,  52 (9), 926-944. https://doi.org/10.3109/15563650.2014.965827

4. Meaney, CJ, Sareh, H., Hayes, BD ve Gonzales, JP (2013). Amlodipin Aşırı Doz Yönetiminde İntravenöz Lipid Emülsiyonu. Hastane Eczanesi,  48 (10), 848-854. https://doi.org/10.1310/hpj4810-848

5. Rietjens, SJ, de Lange, DW, Donker, DW ve Meulenbelt, J. (2016). Kalsiyum kanal antagonisti zehirlenmesi için pratik öneriler. Hollanda tıp dergisi ,  74 (2), 60-67.

6. Laine, K., Kivistö, KT, Laakso, I., & Neuvonen, PJ (1997). Aktif kömür ile amlodipin absorpsiyonunun önlenmesi: Kömür uygulamasında gecikmenin etkisi. İngiliz Klinik Farmakoloji Dergisi,43 (1), 29-33. https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.1997.tb00134.x

7. Çit, M. (2005). Kalsiyum Kanal Engelleyici Toksikoloji. Eczacılık Uygulamaları Dergisi,  18 (3), 169-174. https://doi.org/10.1177/0897190005276749

8. Bailey, B. (2003). β-Bloker ve Kalsiyum Kanal Engelleyici Aşırı Dozlarında Glukagon: Sistematik Bir İnceleme. Toksikoloji Dergisi: Klinik Toksikoloji,  41 (5), 595-602. https://doi.org/10.1081/clt-12023761

9. Lheureux, PE, Zahir, S., Gris, M., Derrey, AS, & Penaloza, A. (2006). Masa başı inceleme: aşırı dozda kalsiyum kanal blokerlerinin tedavisinde hiperinsülinemi/öglisemi tedavisi. Yoğun bakım (Londra, İngiltere), 10(3), 212.  https://doi.org/10.1186/cc4938

10. Nickson, CP ve Little, M. (2009). Verapamil toksisitesi için yüksek doz insülin öglisemik tedavisinin erken kullanımı. Avustralya Tıp Dergisi ,  191 (6), 350–352. https://doi.org/10.5694/j.1326-5377.2009.tb02822.x

11. Greene, SL, Gawarammana, I., Wood, DM, Jones, AL ve Dargan, PI (2007). Kalsiyum kanal bloker doz aşımı tedavisinde hiperinsülinemi/öglisemi tedavisinin göreceli güvenliği: ileriye dönük gözlemsel bir çalışma. Yoğun bakım tıbbı ,  33 (11), 2019–2024. https://doi.org/10.1007/s00134-007-0768-y

12. Turner-Lawrence, DE ve Kerns Ii, W. (2008). İntravenöz yağ emülsiyonu: potansiyel bir yeni panzehir. Tıbbi toksikoloji dergisi : Amerikan Tıbbi Toksikoloji Koleji'nin resmi dergisi ,  4 (2), 109-114. https://doi.org/10.1007/BF03160965

13. Karbek Akarca, F., Akçaylan, E., & Kıyan, S. (2017). Amlodipin Zehirlenmesinin İntravenöz Lipid Emülsiyon Tedavisi ile Tedavisi: Bir Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi. Kardiyovasküler toksikoloji ,  17 (4), 482–486. https://doi.org/10.1007/s12012-017-9421-3

14. Weinberg, RL, Bouchard, NC, Abrams, DC, Bacchetta, M., Dzierba, AL, Burkart, KM, & Brodie, D. (2014). Masif amlodipin doz aşımı tedavisi için venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu. Perfüzyon ,  29 (1), 53-56. https://doi.org/10.1177/0267659113498807

15. Ramanathan, K., Mohanty, B., Tang, S. ve MacLaren, G. (2020). Amlodipin zehirlenmesi için ekstrakorporeal tedavi. Yapay organlar dergisi : Japon Yapay Organlar Derneği'nin resmi dergisi ,  23 (2), 183-186. https://doi.org/10.1007/s10047-019-01132-4

16. Koschny, R., Lutz, M., Seckinger, J., Schwenger, V., Stremmel, W., & Eisenbach, C. (2014). Şiddetli poliintoksikasyon durumunda ekstrakorporeal yaşam desteği ve plazmaferez. Acil tıp dergisi ,  47 (5), 527-531. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2014.04.044

17. Daubin, C., Lehoux, P., Ivascau, C., Tasle, M., Bousta, M., Lepage, O., Quentin, C., Massetti, M., & Charbonneau, P. (2009) . Şiddetli ilaç zehirlenmesinde ekstrakorporeal yaşam desteği: on yedi vakanın retrospektif bir kohort çalışması. Yoğun bakım (Londra, İngiltere) ,  13 (4), R138. https://doi.org/10.1186/cc8017

18. Purkayastha, S., Bhangoo, P., Athanasiou, T., Casula, R., Glenville, B., Darzi, AW, & Henry, JA (2006). Kardiyopulmoner baypas kullanılarak zehirlenmeye bağlı kalp yetmezliğinin tedavisi: bir inceleme. Acil tıp dergisi : EMJ ,  23 (4), 246-250. https://doi.org/10.1136/emj.2005.028605

19. Ezidiegwu, C., Spektor, Z., Nasr, MR, Kelly, KC, & Rosales, LG (2008). Masif amlodipin besilat intoksikasyonunun tedavisinde plazma değişiminin rolüne ilişkin bir olgu sunumu. Terapötik aferez ve diyaliz : International Society for Apheresis, the Japanese Society for Apheresis, the Japanese Society for Dialysis Therapy ,  12 (2), 180–184'ün resmi hakemli dergisi . https://doi.org/10.1111/j.1744-9987.2008.00567.x

20. Chudow M, Ferguson K. Amlodipin Aşırı Dozundan Sonra Şiddetli, Refrakter Hipotansiyon Olgusu. Kardiyovasküler Toksikol. 2018 Nisan;18(2):192-197. doi: 10.1007/s12012-017-9419-x. PMID: 28688059.

21. Tiftik, N., Kiykim, A., Altintas, E., Sezer, K., Doruk, N., Sezgin, O., Seyrek, E., Buyukafsar, K., & Oral, U. (2003). Therapeutic plasma exchange for multidrug intoxication: a case report. Journal of clinical apheresis, 18(3), 132–133. https://doi.org/10.1002/jca.10057

22. Aggarwal, N., Kupfer, Y., Seneviratne, C., & Tessler, S. (2013). Metilen mavisi, β-bloker ve kalsiyum kanal bloker doz aşımında inatçı şoku tersine çevirir. BMJ vaka raporları ,  2013 , bcr2012007402. https://doi.org/10.1136/bcr-2012-007402

23. Kumar, S., Thakur, D., Gupta, RK ve Sharma, A. (2018). Amlodipin doz aşımı nedeniyle yanıt vermeyen şok: Beklenmeyen bir neden. Kardiyovasküler ve göğüs araştırmaları dergisi ,  10 (4), 246-247. https://doi.org/10.15171/jcvtr.2018.43


Air Care Serisi: Akut Gastrik Volvulus

31 Mart 2021

MEVCUT HASTALIK TARİHİ:

Hasta, aktif hematemez ile değiştirilmiş helikopter EMS ile acil servise başvuran 50'li yaşlarında bir kadındır. Hasta ilk olarak şiddetli hematemez ve başlıca karın ağrısı şikayeti ile kırsal bir itfaiye istasyonuna başvurdu. Yolda hasta değişmiş ve hipotansif hale geldi ve bu da nakil ekibinin hastaya kan vermeye başlamasına neden oldu. Şok Canlandırma Ünitesine varışta paketlenmiş kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonu devam etmekteydi.  

FİZİKSEL MUAYENE:

Hasta kaşektik, hasta görünümlü, aktif hematemezli bir kadındı. Hasta başka kardiyak anormallikler olmaksızın taşikardikti. Karın şişkin ve yaygın olarak hassastı. Hasta dört ekstremitesini de spontan olarak hareket ettirdi ancak değişmişti ve komutları takip edemiyordu. Hasta dokunuşa soğuktu. Hastanın fizik muayenesinde başka bir özellik yoktu. 

GEÇMİŞ TIBBİ GEÇMİŞİ:

Alkolik Siroz

histerektomi

ALERJİLER:

sülfa antibiyotikler

SOSYAL TARİH:

Alkol kötüye kullanımı

HAYATİ BULGULAR:

BP 70/30

HR 120-130

Oksijen Doygunluğu: NRB'de %88

LABORATUVAR VE GÖRÜNTÜLEME:

WBC 10.9, Hb 14.1

Laktik Asit 3.8

INR 1.1

VBG: 7,36/53/+3,5

Sodyum 141, Potasyum 3.1, Cl 95, BUN 26, Cr 0.84, Bicarb 25, AG 21, Glikoz 383

Toplam bilirubin 0.5, Direkt bilirubin 0.1, AST 16, ALT 26, ALP 210, Albümin 2.1

FAST incelemesi yeterli ve negatifti. Portatif göğüs röntgeni, üst karında tam olarak görüntülenemeyen ciddi şekilde şişkin bağırsak halkaları ile düşük akciğer hacimleri gösterdi.

Taşınabilir karın röntgeni: pnömoperitoneum

 HASTANE KURSU:

Acil servise geldiğinde hasta hipoksik, hipotansif ve aktif hematemez ile taşikardikti. Bilinen alkol kötüye kullanımı öyküsü olan bir hastaya hematemez verilerek hasta hızla entübe edildi ve Minnesota tüpü yerleştirilmesi denendi. Minnesota tüpünün yerleştirilmesi, tüp 20 santimetreden fazla ilerletilemediği için sonuçta başarısız oldu. Hasta intravenöz pantoprazol, oktreotid, seftriakson ile tedavi edildi. Hastaya ikinci bir ünite pRBC ve TDP transfüze edilerek kan basıncında iyileşme sağlandı. Radyografik incelemelerde pnömoperitoneum saptanması üzerine Akut Bakım Cerrahisi ile konsülte edildi ve hasta eksploratuvar laparotomi için ameliyathaneye alındı. Keşif amaçlı laparotomi, mide volvulusunun kanıtını ortaya çıkardı ve hastaya volvulus detorsiyonu uygulandı, yapışıklıkların parçalanması ve geçici kapatma ile kısmi gastrektomi. Ertesi gün hasta G-tüpü ve EGD ile J-tüpü yerleştirilmesi ve karın kapatılması için ameliyathaneye geri döndü. Hasta 2. gün hastanede ekstübe edildi ve 10. gün hastanede kendi kendine bakımı için taburcu edildi.

TARTIŞMA:

Klinik Sunum ve Epidemiyoloji

Akut gastrik volvulus, obstrüksiyon, iskemi ve potansiyel viskoz perforasyona neden olan midenin anormal rotasyonundan kaynaklanan acil bir durumdur.1 Gastrik volvulus tanısı, sağlayıcının yüksek düzeyde şüphelenmesini gerektirir. Akut gastrik volvulusun klasik sunumu, Borchardt'ın şiddetli karın ağrısı, öğürme ve nazogastrik tüpü geçirememe üçlüsüne dayanır.2 Hasta prodüktif kusma ile başlayabilir, ancak bu genellikle prodüktif olmayan öğürmeye geçiş yapar. Varsa, tipik olarak mukozal iskemi ile ilişkili olan üretken kusmada kan olabilir. Bu triad, akut gastrik volvulus vakalarının %70'ine kadar rapor edilmiştir.3 Hastalar ayrıca sıklıkla, iskemi ortamında mukozal yırtılma veya mukozal soyulma nedeniyle hematemez ile başvururlar.4 Ek olarak,

Gastrik volvulus, hem pediatrik hem de yetişkin popülasyonlarda ortaya çıkan bimodal bir insidans modeline sahiptir. Gastrik volvulus, pediatrik popülasyonda ortalama 24 aylıkken ortaya çıkar ve genellikle çevre organların anatomik anomalileri ile ilişkilidir.5,6 Erişkin popülasyonda akut gastrik volvulus, yaşamın beşinci on yılında her iki cinsiyeti de eşit derecede etkileyerek ortaya çıkar. Mide volvulusu için risk faktörleri arasında diyafram anormallikleri (tablo 1) ve adezyon varlığına bağlı ameliyat öyküsü yer alır.1 Gastrik volvulus mortalitesinin %15 ila %50 arasında bildirilmesi erken tanı ve müdahaleyi önemli kılmaktadır. hasta sağkalımındaki faktörler.1,4

sınıflandırma

Gastrik volvulus, rotasyon etiyolojisine göre sınıflandırılabilir. Mide, karın içinde dört bağ ile sabitlenir: gastrokolik bağ, gastrohepatik bağ, gastrofrenik bağ ve gastrosplenik bağ. Primer gastrik volvulus, gastrik bağların yapışması, neoplazisi veya gevşekliği nedeniyle bu bağların anormalliklerinden kaynaklanır.4 İkincil gastrik volvulus, genellikle paraözofageal herni veya travmatik diyafragma yaralanması ile ilişkili mide veya yakın organ anatomisindeki anormallikten kaynaklanır.1 Gastrik volvulus da malrotasyon eksenine göre sınıflandırılır. Organo-aksiyel volvulus, gastroözofageal bileşke ve pilor ekseni etrafında rotasyon ayarında meydana gelir. Tipik, birincil gastrik volvulus organoaksiyel bir torsiyon paterni ile ilişkilidir, sekonder volvulus ise mesenteroaksiyel patern7 ile ortaya çıkma eğilimindedir. Bu, midenin daha küçük eğriliğine göre daha üstün bir konumda daha büyük eğrilik ile midenin “baş aşağı” bir görünümüne neden olur.4 Mezenteroaksiyel volvulus, midenin daha büyük ve daha küçük eğriliğini ikiye bölen eksen etrafında dönmesi nedeniyle oluşur1 (Bkz. şekil 1).8

Teşhis

Akut gastrik volvulus, spesifik olmayan karın ağrısı ve öğürme bulgularıyla ortaya çıkabileceğinden, ayırıcı tanı geniş olabilir ve kanamalı özofagus varislerini ve mide çıkış obstrüksiyonunu içerebilir. Pankreatit ve akut koroner sendrom da üst karın ağrısı/alt göğüs ağrısı ve öğürme ile ayırt edilebilir. Fizik muayene, tanı olasılıklarını daraltmada yardımcı olabilir. Akut gastrik volvuluslu hastalarda, klinisyen, toraksın oskültasyonunda göğüste mide seslerinin varlığına ek olarak üst abdominal dolgunluk ve distansiyonu takdir edebilir. Orogastrik, nazogastrik veya Minnesota tüplerinden herhangi birini yerleştirme girişimlerinin başarısız olması da tanı koymada yardımcı olabilir. Mide volvulusunun teşhisine yardımcı olmak için sıklıkla radyografik yardıma ihtiyaç duyulur. Karın röntgeninde bu tanının endikasyonları midenin antrum ve fundusunda iki hava sıvı seviyesinin varlığını içerir.1 Klinik şüphe yüksekse, ancak bu belirtiler düz grafilerde yoksa, o zaman BT görüntüleme endikedir. British Journal of Surgery'de yer alan bir çalışmada, baryum kontrastlı çalışmalar hastaların %84'ünde (25 hastanın 21'inde) mide volvulusu tanısını koyar.9 Ancak hasta ekstremisteyse ve baryum yutması yapılamıyorsa düz radyografi tanısal olarak daha az güvenilir olduğu anlaşılarak göğüs ve/veya karın bölgesi yapılabilir. Akut gastrik volvulusta üst endoskopi de tanısal değerdedir. Şüpheli gastrik volvulus durumunda bir tanı testi olarak üst endoskopinin yararı, hem tanısal hem de terapötik potansiyel sunmasıdır.

Yönetim

Akut mide volvulusunun birincil tedavisi cerrahi müdahaledir. Cerrahi müdahaleden önce mideyi nazogastrik tüp ile açma girişimleri yapılabilir, ancak çoğu zaman başarısız olur. Nazogastrik dekompresyon ve izleme ile konservatif tedavi, hemodinamik olarak stabil hastalarda uygun bir düşünce olabilir11. Ekstremiste bulunan ve mide perforasyonu veya önemli gastrointestinal kanama belirtileri gösteren hastalara konservatif tedavi uygulanmamalıdır.

Hastanın volvulusunu tedavi etmek için kullanılan ameliyat prosedürü, her vakanın kendine özgü altta yatan nedeni tarafından yönlendirilir ve en yaygın uygulanan prosedür açık cerrahi redüksiyondur. Cerrahi müdahale sadece nekroz kanıtı olan dokunun çıkarılmasını değil, aynı zamanda volvulusun tekrarını önlemek için kusurların onarılmasını da içerir. Açık cerrahi prosedürlerin artan riski göz önüne alındığında, laparoskopik ve endoskopik seçenekler gelişen bir seçenektir.4 Light ve arkadaşları tarafından 2016 yılında yapılan bir çalışmada, mide volvulusunun laparoskopik onarımı yapılan hastalarda, açık yaklaşım uygulanan hastalara kıyasla hastanede yatış süresinin daha kısa olduğu görülmüştür. Bununla birlikte, aynı çalışma aynı zamanda endoskopik tedavi uygulanan hastalarda daha yüksek bir nüks oranı göstermiştir.12

 ÖZET

Akut gastrik volvulus, mide bağı verilen midenin anormal dönüşü veya karın içindeki diğer anatomik anormallikler nedeniyle oluşur. Hastalar tipik olarak obstrüksiyon, iskemi veya perforasyon komplikasyonları nedeniyle karın ağrısı ve kusma ile başvururlar. BT çalışmaları sıklıkla gerekli olmasına rağmen, ilk tercih edilen test düz radyografidir. Çoğu hasta açık cerrahi redüksiyon ve fiksasyon gerektirecektir; bununla birlikte, ilk tedavi midenin bir nazogastrik tüp ile dekompresyonunu içermelidir. Özellikle açık cerrahi girişim komplikasyon riski yüksek olan hastalarda hastanede kalış süresinin kısalmasının yararı nedeniyle laparoskopik ve endoskopik seçenekler daha yaygın hale gelmiştir. 

YAZAR: STEPHANİE WİNSLOW, MD ( @STEPHANİEMDOC )

Dr. Winslow, Cincinnati Üniversitesi'nde ikinci yıl Acil Tıp asistanıdır.

FAKÜLTE EDİTÖRLERİ ANNALS OF B POD EDİTORS

REFERANSLAR:

  1. Akhtar A, Siddiqui FS, Sheikh AAE, Sheikh AB, Perisetti A. Gastric Volvulus: A Nadir Varlık Vaka Raporu ve Literatür İncelemesi. Cureus . 2018;10(3):e2312. 12 Mart 2018 tarihinde yayınlandı. doi:10.7759/cureus.2312

  2. Dibra A, Rulli F, Kaci M, Çeliku E, Dracini X. Akut Sağ İntratorasik Gastrik Volvulus. Nadir Bir Cerrahi Acil Durum. Ann Ital Chir , 2013;84(2): 205–207 . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=23698395

  3. Chau B, Dufel S. Gastrik volvulus. Emerg Med J. 2007;24(6):446–447. doi:10.1136/emj.2006.041947

  4. Rashid F, Thangarajah T, Mulvey D, Larvin M, Iftikhar S. Gastrik volvulus hakkında bir derleme makalesi: Tanı ve yönetime meydan okuma. Uluslararası Cerrahi Dergisi . 2010;8(1):18-24. doi:10.1016/j.ijsu.2009.11.002.

  5. da Costa KM, Saxena AK. Çocuklarda mide volvulusunun yönetimi ve sonuçları: sistematik bir derleme. Dünya J Pediatr . 2019;15(3):226–234. doi:10.1007/s12519-019-00244-4

  6. Cribbs RK, Gow KW, Wulkan ML. Bebeklerde ve çocuklarda gastrik volvulus. Pediatri . 2008;122(3):e752–e762. doi:10.1542/peds.2007-3111

  7. Tillman, Bourke W, et al. “Altı Yaşında Akut Gastrik Volvulus: Bir Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi.” Acil Tıp Dergisi, cilt. 46, hayır. 2, 1 Şubat 2014, s. 191–196. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2013.08.046

  8. Woo JO. Erişkinlerde mide volvulusu. Güncel. https://www.uptodate.com/contents/gastrik-volvulus-in-adults?search=gastrik volvulus&source=search_result&selectedTitle=1~15&usage_type=default&display_rank=1. 7 Mayıs 2018'de yayınlandı.

  9. Teague WJ, Ackroyd R, Watson DI, Devitt PG. 14 yılda gastrik volvulus yönetiminde değişen kalıplar. Br J Surg . 2000;87(3):358–361. doi:10.1046/j.1365-2168.2000.01385.x

  10. Uche-Anya E, Christopher P, Lee DS. Sa1268 GASTRİK VOLVULUSUN BAŞARILI ENDOSKOPİK REDÜKSİYONU VE FİKSASYONU. Gastrointestinal Endoskopi . 2018;87(6). doi:10.1016/j.gie.2018.04.306.

  11. Miura, Yasuaki et al. "Yetişkin primer gastrik volvulus, iki vaka raporu." AME Vaka Raporları cilt. 3 43. 21 Kasım 2019, doi:10.21037/acr.2019.10.03

  12. Light D, Links D, Griffin M. Tehdit altındaki mide: akut gastrik volvulusun yönetimi. Cerrahi Endosk . 2016;30(5):1847-1852. doi:10.1007/s00464-015-4425-1


Air Care Serisi: Kaza Sonucu Hipotermi

09 Şubat 2021

Kaza sonucu oluşan hipotermi, çekirdek vücut sıcaklığının 35°C'nin (95°F) altına istemsiz olarak düşmesi olarak tanımlanır. Birincil hipotermi, egzersiz veya titreme gibi mekanizmalar yoluyla vücudun ısı üretme kapasitesinin üstesinden gelen soğuk bir ortama maruz kalmanın sonucudur. İkincil hipotermi, hipotiroidizm veya hipoglisemi gibi altta yatan bir tıbbi duruma bağlı olarak ortaya çıkar ve sıcak bir ortamda bile ortaya çıkabilir.

Hipotermi, çekirdek sıcaklığa göre hafif (35°C-32°C), orta (32°C-28°C), şiddetli (28°C-24°C) veya şiddetli (<24°C) olarak sınıflandırılır. ). Ayrıca, özellikle çekirdek sıcaklığın doğru ölçümünün pratik olmadığı veya imkansız olduğu ortamlarda, İsviçre evreleme sistemi (Tablo 1) kullanılarak klinik olarak evrelendirilebilir.

HASTANE ÖNCESİ YÖNETİM

Hipotermik bir hastanın hastane öncesi yönetiminde mutlak öncelik, kurtarıcıların güvenliğidir. Bir sahnenin güvenli olduğu belirlendikten veya hasta güvenli bir yere taşındıktan sonra, hasta nabzın olup olmadığı açısından değerlendirilmelidir. Hipotermik hastalar aşırı derecede bradikardik ve periferik vazokonstriksiyonlu olabileceğinden, 60 saniyeye kadar bir nabız kontrolü yapılmalı ve organize kardiyak aktiviteyi değerlendirmek için mümkünse ultrason kullanılmalıdır. Hastanın nabzı varsa, yönetim daha fazla ısı kaybını önlemeye, potansiyel çekirdek düşüşünü en aza indiren güvenli yeniden ısıtmaya ve kurtarma sırasında kardiyovasküler kollaps olasılığını azaltan tekniklere dikkat etmeye öncelik vermelidir.

Hipotermi, ventriküler fibrilasyon eşiğini düşürür ve ölümcül aritmiler, küçük hasta hareketi veya itişme ile bile tetiklenebilir; bu özellikle 28°C'nin altındaki çekirdek sıcaklıklarda geçerlidir. Buna göre, hipotermik hastalar, disritmiye neden olma riskini en aza indirmek için mümkün olduğunca nazik bir şekilde ele alınmalıdır. Kurtarma sırasında hastanın pozisyonundaki değişiklikler, kurtarma kollapsı olarak adlandırılan azalmış venöz dönüşün bir sonucu olarak kardiyak arresti hızlandırabilir. Daha soğuk periferik dokulara perfüzyon, kalbe soğuk kanın geri dönüşü ile sonuçlandığından, hastalar, soğuk bir ortamdan çıkarıldıktan sonra, art-damla olarak adlandırılan, çekirdek sıcaklığında sürekli bir düşüş yaşayabilir. Artan düşme, hastanın eforu ile kendini yeniden ısıtmaya bağlı olarak ortaya çıkabilir ve kardiyovasküler instabilite eşiğinde olan hastalarda klinik olarak anlamlı olabilir. Mevcut Wilderness Medical Society (WMS) kılavuzları, artçı düşmeyi en aza indirmek için kurtarma sırasında hastanın çabasını sınırlamayı ve kurtarma çökmesi olasılığını en aza indirmek için hastaları yatay konumda tutmayı önerir. (1)

Şekil 1: Hipotermi Burrito. (1-3) Katmanlı Uyku Tulumları (4) Dolgu (5) Branda

ŞEKİL 1: HİPOTERMİ BURRİTO. (1-3) KATMANLI UYKU TULUMLARI (4) DOLGU (5) BRANDA

Daha fazla ısı kaybını önlemek, hipoterminin hastane öncesi yönetimi için de çok önemlidir ve öncelikle hastanın soğuktan, nemden ve rüzgardan izole edilmesini içerir. Islak giysilerin soğuk veya rüzgarlı bir ortamda çıkarılması ısı kaybını hızlandırabilir ve bunun yerine giysiler, iletken ve buharlaşmalı soğutmayı önlemek için hasta bir buhar bariyerine (örn. muşamba, yansıtıcı battaniye, çöp torbası) sarılmış halde bırakılmalıdır. Hasta daha sonra kuru, yalıtkan malzemelerle sarılmalıdır; uyku tulumu, battaniye veya ekstra giysi gibi; bunu ideal olarak hem rüzgar hem de su geçirmez olan bir dış katman izler (Şekil 1). HEMS taşımacılığı bağlamında, yükleme ve boşaltma sırasında hastayı rotor yıkamasından korumak için bir rüzgar bariyeri özellikle önemlidir.  

Uyanık ve titreyen (HT I) hastalar, aksi takdirde yaralanmamışlarsa sahada tedavi edilebilirler; dikkate değer istisna, altta yatan hastalıklarının değerlendirilmesi ve yönetimi için tipik olarak nakil gerektiren ikincil hipotermisi olan hastalardır. Hastanın üretilen ısıyı koruyabilmesini sağlamak için yeniden ısıtma sıcak bir ortamda yapılmalıdır ve devam eden ısı kaybını önlemek için ıslak giysiler çıkarılmalı ve değiştirilmelidir. HT I hastaları için tedavinin temel dayanağı, titreme ve aktif hareket yoluyla kendi kendini ısıtmadır. Titreme, oldukça etkili bir ısı üretimi yöntemidir ancak sürdürmek için önemli miktarda enerji gerektirir. Aspirasyon riski olmayan HT I hastalarına titremeyi destekleyecek kalori sağlamak için ılık, şekerli, alkolsüz içecekler ve/veya yüksek karbonhidratlı yiyecekler verilmelidir. Fiziksel efor da çekirdek sıcaklığı yükseltir, ancak mevcut WMS yönergeleri, artçı düşüşü sınırlamak için kurtarmadan sonra 30 dakika boyunca egzersizin ertelenmesini önerir (1). Kendi kendine ısınma, büyük elektrikli veya kimyasal ısı paketleri veya battaniyeler gibi harici ısı kaynaklarının hastanın koltukaltına, göğsüne ve sırtına uygulanmasıyla arttırılabilir. Isı paketleri, termal yaralanma riskinden dolayı asla doğrudan cilde uygulanmamalıdır ve küçük ısı paketlerinden (örn. el/ayak ısıtıcıları) vücut ısısını yükseltmede etkisiz olduklarından ve artan yanık riski taşıdıklarından kaçınılmalıdır. hastanın koltuk altı, göğüs ve sırtına. Isı paketleri, termal yaralanma riskinden dolayı asla doğrudan cilde uygulanmamalıdır ve küçük ısı paketlerinden (örn. el/ayak ısıtıcıları) vücut ısısını yükseltmede etkisiz olduklarından ve artan yanık riski taşıdıklarından kaçınılmalıdır. hastanın koltuk altı, göğüs ve sırtına. Isı paketleri, termal yaralanma riskinden dolayı asla doğrudan cilde uygulanmamalıdır ve küçük ısı paketlerinden (örn. el/ayak ısıtıcıları) vücut ısısını yükseltmede etkisiz olduklarından ve artan yanık riski taşıdıklarından kaçınılmalıdır.

Değişen hastalar (HT II - III), hemodinamik stabilitelerine bağlı olarak hedef seçimi ile bir hastanede değerlendirilmeyi gerektirir. SBP >90, kardiyak aritmisi olmayan ve vücut sıcaklığı >28°C olan hastalar için en yakın tesise nakil tipik olarak uygundur. Hemodinamik olarak stabil olmayan veya çekirdek sıcaklığı <28°C olan hastalar mümkünse bir ECMO merkezine nakledilmelidir. Taşıma sırasında optimum kabin sıcaklığı en az 28°C'dir, ancak >24°C sıcaklıklar kabul edilebilir ve mürettebat tarafından daha iyi tolere edilebilir. Aktif harici yeniden ısıtma, yukarıdaki gibi uygulanan büyük ısı paketleri veya ısıtma battaniyeleri ile başlatılmalı ve hasta, başı (ancak yüzü değil) kapalı olarak yalıtkan malzemelere sarılmalıdır. IV/IO erişimi ve ileri hava yolu yönetimi gibi müdahaleler endikeyse yapılmalı ve hipotermi ayarında değişiklik gerektirmemelidir. ADH üretiminin azalması soğuk algınlığına bağlı diüreze neden olabileceğinden ve yeniden ısıtmaya doğal olarak vazodilatasyon eşlik edebileceğinden, hipotermik hastalar yeniden ısıtma sırasında sıklıkla hacim resüsitasyonu gerektirir. IV sıvıları 40°C-42°C'ye kadar ısıtılmalıdır. (1)

HASTANE İÇİ ISINMA

Hastane ortamında, HT II ve hemodinamik olarak stabil HT III hastaları, ilk seçenek olarak cebri hava yüzeyi yeniden ısıtması (örneğin bir Bair Hugger cihazı aracılığıyla) ile aktif harici yeniden ısıtmaya tabi tutulmalıdır. Zorla havayla yeniden ısıtma, daha invaziv tekniklere göre karşılaştırılabilir hasta sonuçları (3) ve daha düşük komplikasyon potansiyeli ile çekirdek sıcaklığı (2) yükseltmede etkilidir. Arctic Sun sıcaklık yönetim sisteminin kullanımı da açıklanmıştır, ancak destekleyici literatür vaka raporlarıyla sınırlıdır (4, 5). Minimal invaziv yeniden ısıtma tekniklerinin (örneğin ısıtılmış IV sıvıları, ısıtılmış nemlendirilmiş oksijen, mesane lavajı) çekirdek sıcaklığı (6-8) artırmada etkili olduğunu gösteren çok az kanıt vardır, ancak bunlar düşük ilişkili riskleri göz önüne alındığında yardımcı yeniden ısıtma seçenekleri olarak kabul edilebilir. .

Stabil olmayan HT III hastaları için aktif harici yeniden ısıtma da başlatılmalıdır, ancak invaziv dahili veya ekstrakorporeal yeniden ısıtma ile daha agresif yönetim de garanti edilir. Veno-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO), derin hipotermi ortamında hemodinamik instabilitesi olan hastalar için tercih edilen tedavidir ve geleneksel yeniden ısıtma stratejilerine göre hem morbidite hem de mortalite açısından belirgin faydalar sağlar. Morita et al. VA-ECMO ile tedavi edilen şiddetli hipotermik hastalarda %84,4'lük bir sağkalım oranı bulmuştur ve VA-ECMO grubunda önemli ölçüde daha iyi nörolojik sonuçlarla, zorla hava, inhalasyon ve vücut boşluğu lavaj ile yeniden ısıtılan hastalarda %56.6'ya karşılık (9). Kardiyak aritmileri, hipotansiyonu olan HT III hastalarında ekstrakorporeal yeniden ısıtma kuvvetle düşünülmelidir.

ECMO'nun mevcut olmadığı veya kontrendike olduğu durumlarda (örneğin antikoagüle edilemeyen bir hastada), göğüs boşluğu lavaj veya endovasküler yeniden ısıtma gibi alternatifler düşünülebilir, ancak bu müdahaleler için kanıtlar daha az sağlamdır. Tüp torakostomiler yoluyla ılık su plevral lavaj, acil servis ortamında hızla uygulanabilir ve iyi anekdotsal sonuçlar bildirilmiştir (11). Endovasküler yeniden ısıtma (örn. Alsius CoolGard sistemi aracılığıyla) hipotermik travma hastalarında mütevazı bir başarıyla kullanılmıştır (12), ancak genel sonuçlar daha az invaziv yöntemlerle elde edilenlerle karşılaştırılabilir (3).

KARDİYAK ARREST YÖNETİMİ

Kardiyak arrest ile sonuçlanan kazara hipotermi, normotermik arrestten farklı yönetim ve prognozlu benzersiz bir klinik antitedir. Hipotermik bir hastada ölümün sahada belirlenmesi son derece zor olabilir. Sabit ve genişlemiş öğrenciler, bağımlı morluk ve rigor mortis gibi muayene bulguları, derin hipotermi ortamında güvenilir ölüm göstergeleri değildir ve hastalar, uzun süreli düşük veya hiç akış olmamasına rağmen iyi nörolojik sonuçlarla hayatta kalmıştır. Bu göz önüne alındığında, hastanın yaşamla bağdaşmayan yaralanmaları yoksa veya sıkıştırılamaz bir göğüs duvarı ile dondurulmadıkça, çekirdek sıcaklığından bağımsız olarak herhangi bir nabızsız hipotermik hastada resüsitasyon denenmelidir. KPR hemen başlatılmalı, ideal olarak, uzun süreli resüsitasyon gerekebileceğinden mekanik bir CPR cihazı ile - vaka raporları, >3.5 saat sürekli CPR'nin ardından nörolojik olarak bozulmamış sağkalımı tanımlar (13, 14). Olay yeri faktörleri veya kurtarma değerlendirmeleri, CPR'nin hemen uygulanmasını güvensiz veya imkansız hale getirirse, hastalar CPR'nin başlatılmasındaki önemli gecikmelere (15) ve kurtarma sırasında aralıklı kompresyonlar almasına (Boue) rağmen nörolojik olarak bozulmadan hayatta kaldıklarından kurtarma girişiminde bulunulabilir. Hava yolu yönetimi ve IV/IO erişimi normotermik hastalarda olduğu gibi yapılmalıdır, ancak defibrilasyon ve vazoaktif ilaç uygulamasına ilişkin öneriler farklılık göstermektedir. Mevcut Amerikan Kalp Derneği yönergeleri, standart BLS ve ACLS algoritmalarını izlemenin “makul olabileceğini” belirtmektedir (16). Tersine, Avrupa Resüsitasyon Konseyi yönergeleri, bir hastanın vücut sıcaklığı 30°C'nin altındayken defibrilasyon ve vazoaktif ilaçların tamamen kesilmesi için en fazla üç denemeyi önermektedir. Hasta tekrar 30°C'ye ısıtıldıktan sonra, standart defibrilasyon girişimlerine devam edilebilir, ancak ilaçlar için dozlama aralığı hasta 35°C'lik bir çekirdek sıcaklığa ulaşana kadar iki katına çıkarılmalıdır. (17) 2019 Wilderness Medical Society yönergeleri, ilaç uygulamasına ilişkin ERC yönergelerini yansıtır, ancak çekirdek sıcaklık <30°C iken defibrilasyon için yalnızca bir deneme yapılmasını önerir (1). ancak ilaçlar için dozlama aralığı, hasta 35°C'lik bir çekirdek sıcaklığa ulaşana kadar iki katına çıkarılmalıdır. (17) 2019 Wilderness Medical Society yönergeleri, ilaç uygulamasına ilişkin ERC yönergelerini yansıtır, ancak çekirdek sıcaklık <30°C iken defibrilasyon için yalnızca bir deneme yapılmasını önerir (1). ancak ilaçlar için dozlama aralığı, hasta 35°C'lik bir çekirdek sıcaklığa ulaşana kadar iki katına çıkarılmalıdır. (17) 2019 Wilderness Medical Society yönergeleri, ilaç uygulamasına ilişkin ERC yönergelerini yansıtır, ancak çekirdek sıcaklık <30°C (1) iken defibrilasyon için yalnızca bir girişimde bulunulmasını önerir (1).

Hipotermik kardiyak arrestte yeniden ısıtma için optimal strateji VA-ECMO'dur ve HT IV hastaları mümkün olduğunda bir ECMO merkezine nakledilmelidir. Morita et al. ECMO kohortunda daha iyi nörolojik sonuçlarla konvansiyonel yeniden ısıtma uygulanan hastalardaki %14,3'e kıyasla, VA-ECMO ile ısıtılan kardiyak arrest hastalarında %83.3 sağkalım oranı bildirmiştir (9). Kardiyopulmoner baypas (CPB), hipotermik arrest vakalarında da başarıyla kullanılmıştır, ancak ECMO, CPB'ye göre önemli bir sağkalım avantajı sağlar (18) ve mümkün olduğunda tercih edilir. Ekstrakorporeal yeniden ısıtma mümkün değilse veya kontrendike ise torasik kavite lavaj mutlaka düşünülmelidir (19).

Hipotermik ve normotermik kardiyak arrestte nispeten iyileştirilmiş prognoza rağmen, bazı hipotermik hastalarda agresif resüsitasyonun hala yararsız olması muhtemeldir. Pasquier et al. hipotermik arrestte hastaneden taburculuğa kadar hayatta kalmanın altı bağımsız belirleyicisi tanımladı: yaş, cinsiyet, serum potasyum, başvuru sırasındaki vücut sıcaklığı, soğuma mekanizması ve canlandırma süresi (20). Bu değişkenler, ekstrakorporeal yeniden ısıtma geçiren bir hastada hayatta kalma olasılığını veren HOPE skoruna (www.hypothermiascore.org) dahil edildi. Klinik yargının yerini tutmasa da, HOPE puanı resüsitasyon kararlarının sonlandırılmasına rehberlik etmek için kullanılabilir; <%10'luk bir puan, hastaneden taburculuğa kadar hayatta kalma için %97'lik bir negatif prediktif değere sahiptir (21).

SONUÇ

Kaza sonucu oluşan hipotermi, çevresel maruziyetin veya altta yatan bir tıbbi durumun bir sonucu olarak ortaya çıkabilir ve şiddeti hafif ila şiddetli arasında değişir. Hipotermik bir hastanın kurtarılması sırasında müdahale edenlerin güvenliği çok önemlidir ve yönetim öncelikleri, kurtarma çökmesi, art damla ve devam eden ısı kaybından kaçınarak nazik muameleyi içermelidir. HT I hastaları tipik olarak sahada kendi kendini ısıtma, titremeyi desteklemek için kalori ve sıcak paketler veya ısıtılmış battaniyelerle harici yeniden ısıtma ile tedavi edilebilir. Stabil HT II - III hastaları, tedavinin temel dayanağı olarak aktif harici yeniden ısıtma ile hastane değerlendirmesini garanti eder. Hemodinamik instabilitesi olan, çekirdek sıcaklığı <28°C olan veya daha az invaziv önlemlerle iyileşme sağlayamayan HT II - III hastaları için ekstrakorporeal yeniden ısıtma şiddetle düşünülmelidir. Dondurulmuş katı veya açıkça yaşamla bağdaşmayan yaralanmaları olanlar hariç, hipotermik kardiyak arrestte tüm hastalar için resüsitasyon denenmelidir, çünkü uzun süreli dinlenme sürelerinde bile iyi nörolojik sağkalım mümkün olabilir. VA-ECMO, hipotermik arestteki hastalar için tercih edilen yeniden ısıtma stratejisidir ve bu tür hastalarda resüsitasyon kararlarını yönlendirmek için HOPE skoru kullanılabilir.

YAZAR KATHERİNE CONNELLY (@KMCONNEL78)

Dr. Connelly, Cincinnati Üniversitesi'nde EMS ile ilgilenen üçüncü sınıf Acil Tıp asistanıdır.

GÖNDEREN ADAM GOTTULA, MD (@LAERTEZZ)

Dr. Gottula, Cincinnati Üniversitesi'nde dördüncü yıl Acil Tıp asistanıdır ve kritik bakım ve HEMS ile ilgilenen, gelecekte Michigan Üniversitesi'nde Anestezi Yoğun Bakım Üyesidir.

FAKÜLTE EDİTÖRLERİ CONAL ROCHE, MD

Dr. Roche, Acil Tıp Anabilim Dalı'nda vahşi doğa tıbbı konusunda eğitim almış bir öğretim üyesidir.

REFERANSLAR

  1. Dow JD, Giesbrecht GG, Danzel DF, et al. Wilderness Medical Society, kaza sonucu oluşan hipoterminin hastane dışı değerlendirmesi ve tedavisi için uygulama kılavuzları: 2019 güncellemesi. Wilderness Environ Med. 2019;30(4S):S47-S69.

  2. Kornberger E, Schwarz B, Lindner KH, et al. Şiddetli kaza sonucu hipotermisi olan hastalarda zorla hava yüzeyinin yeniden ısıtılması. Canlandırma. 1999;41:105-111.

  3. Klein LR, Huelster J, Adil U, et al. Orta ila şiddetli kazara hipotermi için acil serviste endovasküler yeniden ısıtma. J Emerg Med. 2017;35:1624-1629.

  4. Vince SC, Flint NJ ve Salon AP. Şiddetli kaza sonucu oluşan hipotermide yeni bir non-invaziv yeniden ısıtma tekniği. Canlandırma. 2008;77(1):144-145.

  5. Cocchi MN, Giberson B ve Donnino MW. Arktik güneş cihazı kullanılarak hipotermik hastanın hızlı bir şekilde yeniden ısıtılması. J Yoğun Bakım Med. 2012;27(2):128-130.

  6. Christensen ML, Lipman GS, Grahn DA, et al. Yeni bir soğutma yöntemi ve hafif hipotermik deneklerin aktif yeniden ısıtılmasının karşılaştırılması. Wilderness Environ Med. 2017;28:108-115.

  7. Goheen MSL, Ducharme MB, Kenny GP, et al. Şiddetli hipotermi için bir insan modeli kullanılarak zorla hava ve inhalasyonla yeniden ısıtmanın etkinliği. J Appl Physiol. 1997;83(5):1635-1640.

  8. Van der Ploeg G, Goslings JC, Walpth BH, et al. Kaza sonucu oluşan hipotermi - bir üniversite tıp merkezinden yeniden ısıtma tedavileri, komplikasyonlar ve sonuçlar. Canlandırma. 2010;81:1550-1555.

  9. Morita S, Inokuchi S, Yamagiwa T, et al. Kazara derin hipotermisi olan hastalar için portatif ve perkütan kardiyopulmoner baypas yeniden ısıtmanın geleneksel dahili yeniden ısıtmaya karşı etkinliği. Kritik Bakım Med. 2011;39:1064-1068.

  10. Dunne B, Christou E, Duff O, et al. Kazara derin hipotermik kardiyak arrest yönetiminde ekstrakorporeal yardımlı yeniden ısıtma. Kalp Akciğer Çemberi. 2014;23:1029-1035.

  11. Kjaergaard B ve Bach P. Kazara hipotermisi olan hastaların ılık su plevral lavaj kullanılarak ısıtılması. Canlandırma. 2006;68:203-207.

  12. Taylor EE, Carroll JP, Lovitt MA, et al. Travmatik yaralanma ile ilişkili hipotermi için aktif intravasküler yeniden ısıtma. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2008;21(2):120-126.

  13. Forti A, Brugnaro P, Rauch S, et al. Yaklaşık dokuz saatlik kardiyopulmoner resüsitasyondan sonra tam nörolojik iyileşme ile hipotermik kalp durması: Tedavi ve olası komplikasyonlar. Ann Acil Med. 2019;73(1):52-57.

  14. Boue Y, Lavolaine J, Bouzat P, et al. 5 saatlik kardiyopulmoner resüsitasyondan sonra derin kazara hipotermiden nörolojik iyileşme. Kritik Bakım Med. 2014;42:e167-e170.

  15. Althaus U, Aeberhard P, Schupbach P, et al. Kardiyorespiratuar arrest ile derin kazara hipoterminin yönetimi. Ann Surg. 1982;195(4):492-495.

  16. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, et al. Bölüm 12: Özel durumlarda kalp durması: 2010 Amerikan Kalp Derneği'nin kardiyopulmoner resüsitasyon ve acil kardiyovasküler bakım kılavuzu. Dolaşım. 2010;122(ek 3):S829–S861.

  17. Truhlar A, Deakin CD, Soar J, et al. Avrupa Resüsitasyon Konseyi resüsitasyon yönergeleri 2015: Bölüm 4. Özel durumlarda kalp durması. Canlandırma. 2015;95(148-201).

  18. Ruttmann E, Weissenbacher A, Ulmer H, et al. Uzun süreli ekstrakorporeal membran oksijenasyonu destekli destek, kardiyosirkülasyon durması olan hipotermik hastalarda daha iyi sağkalım sağlar. J Torak Kardiyovasküler Cerrahi. 2007;134(3):594-600.

  19. Plaisier BR. Kardiyak arrest ile kazara hipotermide torasik lavaj - bir olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi. Canlandırma. 2005;66:99-104.

  20. Pasquier M, Hugli O, Paal P, et al. Hipotermik kardiyak arrest hastaları için ECLS sonrası hipotermi sonucu tahmini: HOPE skoru. Canlandırma. 2018;126:58-64.

  21. Pasquier M, Rousson V, Darocha T, et al. Hipotermik kardiyak arrest hastaları için ECLS sonrası hipotermi sonucu tahmini: HOPE puanının harici bir doğrulaması. Canlandırma 2019;139:321-328.



















Yorumlar

Yorum Gönder

Bu blogdaki popüler yayınlar

Hava Bakım Prosedürleri

Resim
 https://www.tamingthesru.com/air-care-procedures-quick-reference Hava Bakım Prosedürleri KRAL GÖRÜŞÜ CERRAHİ KRİTİK MUM DESTEKLİ JACK İĞNE KRİTİK İĞNE TORAKOSTOMİ PARMAK TORAKOSTOMİSİ PERİKARDİYOSENTEZ T-POD CAT (SAVAŞ UYGULAMA TURNİKE) EZ-IO KTD (KENDRİCK TRAKSİYON CİHAZI) MİNNESOTA TÜPÜ YERLEŞTİRME LATERAL KANTOTOMİ ALAN AMPUTASYONU GÖĞÜS DUVARI ESKARATOMİSİ RESÜSİTASYON HİSTEROTOMİ KRAL GÖRÜŞÜ Blog yazısı: King Vision ile Tomahawk Entübasyonu Bu video, Air Care & Mobile Care'de King Vision LT'yi kullanma konusunda size yol gösterecek CERRAHİ KRİTİK Blog yazısı MUM DESTEKLİ JAK Blog yazısı Bu prosedürel slayt seti size buji destekli bir krikotirotomi gerçekleştirmenin adım adım sürecini gösterecektir. Bu video, birinci şahıs olarak size bir buji ile krikotirotomi yapmanın nasıl bir şey olduğunu gösteriyor. İĞNE KRİTİK Blog yazısı BU PROSEDÜREL SLAYT SETİ SİZE BİR İĞNE KRİKOTİROTOMİ GERÇEKLEŞTİRMENİN ADIM ADIM SÜRECİNİ GÖSTERECEKTİR. BU VİDEO, İLK KİŞİ OLARAK SİZE, İĞNEL...
Devamı